La renovación de una póliza de gastos médicos mayores ya no se explica solo con el aumento de la prima. El costo de la atención médica sube, la siniestralidad crece más rápido que las primas y el modelo que paga por cada estudio, consulta o procedimiento empieza a quedarse sin margen. En el 12° Congreso de Salud MAPFRE, un panel titulado «El futuro del ecosistema de salud: del pago por enfermedad al valor compartido» puso el tema sobre la mesa. Lo que sigue resume lo que dijeron sus participantes y traduce el debate a decisiones de cartera.
Qué se dijo en el panel
Los participantes situaron el alza de los costos de los servicios médicos entre 15% y 25%. Es una estimación del panel, no un índice medido, y conviene presentarla así al cliente. La idea que sostuvieron es más útil que la cifra: la siniestralidad crece por encima de las primas, y ajustar la prima sin cambiar la forma de pagar la atención solo traslada el problema a la siguiente renovación.
Magda G. Palmero, Tomás Iglesias, Jorge A. Valdez e Isaac Ramírez coincidieron en que el pago por volumen de servicios deja incentivos mal alineados. Un hospital, un médico y una aseguradora pueden tomar decisiones correctas por separado y, juntos, producir un costo que nadie puede sostener. La propuesta es pagar por resultados, calidad y valor para el paciente, no por la cantidad de actos médicos. La cobertura completa del panel está en la edición del 15 de octubre de El Asegurador.
Iglesias puso el acento en la infraestructura. Dijo que México lleva alrededor de 15 años sin una innovación tecnológica real en salud, con bases de datos vulnerables y desconectadas. La interoperabilidad del expediente clínico permitiría seguir al paciente, evitar estudios repetidos y anticipar riesgos. También señaló que el obstáculo no es solo técnico: hace falta que los participantes tengan incentivos para compartir información.
Por qué el pago por volumen llegó a su límite
El pago por acto tiene una lógica simple: cada consulta, estudio o procedimiento se cobra y se paga. Funciona para registrar actividad, no para medir resultados. Cuando el sistema se llena de actos, el costo sube aunque el paciente no mejore. La defensa clínica también empuja en la misma dirección: pedir un estudio adicional para descartar un riesgo puede ser razonable para un médico y costoso para el sistema si se repite en cada episodio.
La falta de información compartida agrava el problema. Si el expediente no viaja con el paciente, cada institución empieza de nuevo. Se repiten análisis, se pierden antecedentes y se toman decisiones con datos incompletos. La interoperabilidad no resuelve el costo por sí sola, pero elimina una fuente de desperdicio que hoy nadie mide con precisión.
Qué dicen las cifras
Los datos de la AMIS para el primer semestre de 2026 muestran dos velocidades. Las primas de gastos médicos sumaron 104,863 millones de pesos, 9% más que en el mismo periodo de 2025. Los siniestros de accidentes y enfermedades pagados llegaron a 73,824 millones, 16% más; de ellos, 71,280 correspondieron a gastos médicos. El pago medio por siniestro médico en el primer trimestre fue de 100,852 pesos, 17.8% arriba de los 85,649 pesos de un año antes. Son cifras nominales y de flujo pagado; no deben compararse con tasas reales de la CNSF.
La CNSF, con cifras al segundo trimestre, reporta un crecimiento real de 12.7% en la siniestralidad de gastos médicos, asociado a un alza de 5.4% en el número de reclamaciones y a la inflación médica de 14.5% que la CNSF toma de la estimación de Aon para 2025. El índice combinado del ramo llegó a 99.1% y la utilidad cayó 51.5%. Traducido: de cada 100 pesos de prima, casi 99 se van en adquisición, operación y siniestros. El margen que queda es mínimo.
Las cifras apuntan a que el costo por episodio sube más rápido que la capacidad de la prima para seguirlo. Ahí está el espacio de la asesoría.
Qué significa pagar por valor
Pagar por valor implica cambiar la unidad de medida. En lugar de premiar el número de estudios, consultas o días de hospital, el sistema reconoce resultados clínicos, adherencia al tratamiento, prevención y experiencia del paciente. Un tratamiento oportuno que evita una complicación puede costar más al inicio y menos al final. Un estudio repetido por falta de expediente compartido cuesta dos veces y no mejora el diagnóstico.
Ese cambio exige tres cosas. Primero, medir resultados que hoy no se miden, como recuperar la calidad de vida, reducir el dolor o volver a trabajar. Segundo, alinear incentivos entre aseguradora, hospital y médico. Tercero, compartir información con reglas claras. Sin lo tercero, el pago por valor se queda en un discurso de congreso.
El paciente también cambió. Llega con más información, pregunta por el tratamiento y quiere participar en la decisión. Esa exigencia es una oportunidad: si la experiencia del paciente entra en los indicadores de calidad, el sistema empieza a medir algo más que el volumen. La prevención, la medicina predictiva y el seguimiento de enfermedades crónicas pueden reducir episodios costosos, siempre que haya datos y continuidad entre instituciones.
El papel de la prevención
Un sistema que paga por valor tiene que mirar antes del siniestro. La prevención es la vía más directa para evitar episodios costosos. En el panel se habló de medicina predictiva, seguimiento de enfermedades crónicas y uso de datos para anticipar riesgos. Para que funcione, el paciente necesita continuidad, el médico necesita acceso al historial y la aseguradora necesita medir el efecto de esos programas.
El agente puede contribuir sin convertirse en médico. Al revisar una póliza, puede preguntar si incluye programas de prevención, si cubre estudios de tamizaje y si el cliente los ha usado. Esa conversación no reemplaza la consulta, pero acerca al cliente a los servicios que ya paga.
Qué preguntar en la renovación
La conversación con el cliente puede empezar por lo que cambió en su póliza y por qué. Estas preguntas ayudan a ordenar la revisión:
- ¿Qué partidas explican el ajuste de la prima: edad, siniestralidad del grupo, inflación médica o cambio de red?
- ¿Cambió el deducible, el coaseguro o el tope de cobertura?
- ¿La red hospitalaria y médica sigue siendo la misma?
- ¿Qué beneficios de prevención incluye la póliza y cómo se usan?
- ¿Qué documentos pide la aseguradora en un siniestro y cuánto tarda el reembolso?
- ¿Qué alternativas existen si el cliente necesita bajar la prima: mayor deducible, red cerrada o cobertura limitada?
No todas las preguntas tienen respuesta inmediata. Sirven para dejar claro qué se está comprando y qué se está cediendo cuando se elige una opción más barata.
Cómo explicarlo al cliente
Para el cliente, la conversación empieza por lo que paga y lo que puede hacer, no por el índice combinado. Una explicación útil separa tres cosas: el costo de la atención, la prima y lo que paga de su bolsillo. El costo de la atención subió. La prima es la forma en que el grupo comparte ese costo. El deducible y el coaseguro son la parte que el cliente asume antes de que la póliza responda.
Un ejemplo ayuda más que una definición. Si el cliente tiene diabetes, la póliza que cubre consultas de seguimiento y estudios periódicos puede evitar una hospitalización. Si el cliente está sano, el beneficio de prevención puede parecer lejano hasta que se compara con el costo de un episodio. La explicación debe usar el caso del cliente, no una estadística general.
También conviene desmontar una expectativa frecuente: una prima más baja no siempre significa un mejor seguro. Puede significar una red más chica, un deducible más alto, exclusiones adicionales o un tope menor. Si el cliente elige esa opción, debe saber qué está comprando. La asesoría consiste en hacer visible esa decisión, no en esconderla detrás del precio.
Hay tres cosas que conviene no prometer. No prometas que la prima no volverá a subir. No prometas que la póliza cubrirá cualquier tratamiento. No presentes la estimación de 15% a 25% como si fuera una cifra oficial. La credibilidad se construye con lo que sí puedes sostener: qué cubre la póliza, qué no, cuánto tarda un pago y qué hacer cuando llega el ajuste.
Qué hacer este trimestre
- Revisa tu cartera de gastos médicos y separa las renovaciones de los próximos 90 días.
- Prepara una explicación de una página con las tres cifras que importan: variación de prima, deducible y coaseguro.
- Pide a cada cliente su última revisión médica y confirma si tiene pendiente algún estudio de prevención.
- Documenta la conversación: qué se explicó, qué eligió el cliente y qué quedó pendiente.
- Compara al menos dos opciones cuando la prima suba por encima del presupuesto del cliente.
- Vuelve a revisar la cartera en 30 días. La renovación no termina cuando se firma.
El pago por valor todavía está en construcción. Mientras se define, el agente puede hacer algo concreto: convertir una discusión de industria en una conversación clara sobre costo, cobertura y decisiones.
